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商业健康险与社会医疗险法律衔接问题研究,法学毕业论文

作者:本站 | 分类:现代文学| 浏览:43

商业健康险与社会医疗险法律衔接问题研究,法学毕业论文

  上文我们已经充分探讨了两险在法律适用上的冲突问题,即损失补偿原则是否适用于商业健康险。 从学理上充分论证了损失补偿原则应适用于费用补偿型健康险而不适用于定额给付型健康险。 但根据现行《保险法》体系解释,损失补偿原则被完全排除在人身保险之外,而司法解释、部门规章又都规定损失补偿原则适用于费用补偿型健康险。 理论上争议不断,各地判决存在冲突。

为促进司法的统一性与权威性,特从立法方面提出以下建议。

  1.明确损失补偿原则的适用范围  我们可以借鉴德国、日本等发达国家的经验,立法上不再采用人身、财产两分法,从是否适用损失补偿原则这个本质,在《保险法》中明确以费用补偿型、定额给付型作为标准对保险合同进行分类。 此外,损失补偿原则是保险中极其重要的原则,它是将保险区分于赌博工具最显著的标志,也是防范保险领域发生道德风险最主要的屏障。

但此原则长久以来只散见于部分《保险法》中的条款,倒是某些部门规章中的规定,对此原则体现得更为明确。

因此,若在《保险法》中采用上述保险分类方式,应当在费用补偿型保险合同一节明确这一原则的适用,杜绝实践中可能发生的争议。

[7]  当然,对保险合同的分类,是《保险法》基础性、根本性的内容,一旦变动,牵一发而动全身,虽然采用上述方法可以妥善解决一大类问题,但很难保证不会因此产生其他争议问题。 尤其是在目前我国立法中的司法解释,部门规章等规范性法律文件大多都以人身、财产两分法作为立法前提的现实条件下,上述修改法律的路径很可能会给现有的保险法律体系带来较大的冲击。 [8]因此,为维护法律的稳定性,我们也可尝试更为温和的修改方法,只在人身保险合同一节,添加诸如费用补偿型人身保险的给付金额,最高不得超过被保险人因保险事故发生造成损失而实际支出的费用金额等反映损失补偿原则的条款。   2.从源头上减少两险竞合的情况出现  新医改以来,我国社会医疗保险的覆盖范围已很广,这就意味着大多数参加商业健康险的人在投保时,已享有某种社会医疗险保障,所谓两险竞合的情况就不可避免地存在,问题只在于它有没有表现出来,或是以何种形式表现出来。 虽然对保险合同采用费用补偿型定额给付型的两分法可以顺利解决一大类问题,但并没有从源头上杜绝竞合现象,即重复投保问题。 现行《保险法》中对此无任何相关规定,只有从保监会于2006年出台的《健康保险管理办法》的第22条、第29条中,可见立法者在这方面的努力。 按第22条的要求,销售费用补偿型健康险时,保险公司对于已有社会医疗保险的投保人,在保险条款、赔付金额、费率上要区别对待。 而区别的前提,必然是保险公司已知道投保人的相关情况,所以第29条第1款,就赋予保险公司询问投保人的义务。 另外,该条第2款规定,保险人在知晓投保人已参加保险的情况后,就不得诱导投保人购买保障内容相同的保险(包括投保人之前已购买其他费用补偿型商业健康险的情况)。   商业保险市场,是一个高度信息不对称的市场。 普通投保人大多未掌握相应的知识,在业务员满口的保证下,购买了事实上并不需要的保险,随后在理赔阶段各执一词,引发大量争议。

[9]通常在被保险人要求赔付人身保险的保险金时,身心多半已遭受疾病、事故的伤害,若理赔受阻,无论其是否有充足的索赔依据,情绪都难免失控,两种因素叠加,易引发暴力恶性事件。 [10]而这两个条文明文禁止了保险公司为赚取保费,诱导投保人购买不必要的保险,一定程度上减少了两险竞合情况的发生,值得肯定。   但是,不得诱导只是赋予了保险公司一种不作为义务,是消极的,并不足够有力减少重复投保的发生,作为保险合同中天然强势的一方,理应为从源头上减少重复投保的现象,承担更多责任。

  故建议在《保险法》中,增加保险公司向投保人提供建议,帮助投保人选择合适自己的保险产品的作为义务。

例如,可在《保险法》增添以下条款:保险公司销售费用补偿型健康保险时,应向投保人询问被保险人有无参加社会医疗保险及其他费用补偿型商业健康保险的情况,根据所了解的事实,向投保人提供建议,说明损失补偿原则在费用补偿型健康保险中的适用,避免重复投保的发生。 若因为保险人在订立合同阶段未尽到上述作为义务,导致投保人重复投保,在理赔阶段无法取得保险金(二者间必须存在因果关系),投保人就有权解除合同,保险人应退还购买保险的费用(或是保险单此时的现金价值)。 即,以赋予投保人解除合同权利的方式进一步约束保险人履行说明、建议义务。   此种规则在《健康保险管理办法》原有规定的基础上,兼顾保险市场信息不对称的事实,以赋予保险公司作为义务的方式,最大程度减少重复投保现象出现,有力促进两险在法律上的融合衔接。   结语  长期以来,当商业健康险与社会医疗险在赔付时发生竞合,如何适用损失补偿原则,始终是司法裁判中的一个疑难问题。

通过对相关概念及法律法规的梳理,终于明确,《保险法》对保险合同采用人身财产二分法的立法体制是该问题的症结所在。

日后,应当努力完善相关立法,循序渐进地明确损失补偿原则应适用于费用补偿型商业健康保险;同时,赋予保险人对投保人的建议义务,减少重复投保,从源头上遏制两险在赔付领域竞合的现象出现。   参考文献  [1]韩长印,韩永强.保险法新论[M].中国政法大学出版社,2010(1):24.  [2]樊启荣.保险损害补偿原则研究兼论我国保险合同立法分类之重构[J].中国法学,2005(1):66-67.  [3]樊启荣.中国保险立法之反思与前瞻为纪念中国保险法治百年而作[J].法商研究,2011(6):75.  [4]黄军,李琛.损失填补原则探微[J].法学评论,2006(02):78-82.  [5]刘全英.社会医疗保险与商业医疗保险[J].金融理论与实践,2014(4):89-91.。

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